Uno de los fundamentos históricos del orden de extracción es reducir el riesgo de que los aditivos contenidos en un tubo interfieran con la muestra recolectada posteriormente.
A este fenómeno se le denomina habitualmente carryover de aditivos, arrastre o transferencia entre tubos.
Es importante, sin embargo, distinguir entre dos conceptos:
- la posibilidad teórica y práctica de contaminación de una muestra con sustancias procedentes de otro tubo; y
- la afirmación de que en todo sistema cerrado existe necesariamente una transferencia cuantificable de aditivo entre cada tubo sucesivo.
La evidencia científica disponible indica que, cuando se utiliza correctamente un sistema cerrado de extracción al vacío y se respetan las recomendaciones de flebotomía, el carryover clínicamente significativo de determinados aditivos, como EDTA, parece ser poco probable.
Esto no elimina la importancia del orden de extracción.
Por el contrario, mantener una secuencia estandarizada constituye una medida preventiva sencilla, reproducible y ampliamente aceptada para reducir situaciones de contaminación, errores de manipulación y variabilidad preanalítica.
Arquitectura del sistema de extracción al vacío
Un sistema convencional está constituido esencialmente por:
Vena del paciente → aguja → dispositivo portatubos o holder → tubo evacuado
La aguja para sistemas de vacío dispone funcionalmente de dos extremos.
Extremo anterior o venoso
Es el segmento que atraviesa la piel y se introduce en el lumen del vaso.
Cuando la venopunción es adecuada y el tubo posee vacío suficiente, la diferencia de presión permite que la sangre fluya desde el sistema vascular hacia el recipiente de recolección.
Extremo posterior
Permanece dentro del portatubos.
Esta cánula atraviesa el tapón del tubo cuando éste se introduce en el holder.
Habitualmente se encuentra protegida por una funda elastomérica que ayuda a limitar la salida de sangre cuando no existe un tubo acoplado.
Al insertar el tubo evacuado, la cánula posterior atraviesa el tapón y permite la comunicación entre el sistema vascular y el interior del tubo.
¿Qué genera el movimiento de la sangre?
Los tubos evacuados son fabricados con una presión interna inferior a la presión atmosférica.
Al introducirlos en el sistema:
- la cánula atraviesa el tapón;
- se establece comunicación con la vena;
- el gradiente de presión favorece el ingreso de sangre;
- el tubo continúa llenándose hasta aproximarse al volumen para el cual fue diseñado.
El volumen final depende del vacío disponible, del diseño del tubo, de la presión venosa, de la altitud y de otras condiciones técnicas.
Por esta razón, no es necesario “aspirar” manualmente la sangre cuando se utiliza correctamente un sistema evacuado.
¿Dónde se encuentran los aditivos?
Los aditivos están incorporados al interior del tubo y pueden encontrarse:
- aplicados sobre la pared;
- pulverizados o atomizados;
- en forma seca;
- como solución líquida;
- formando parte de sistemas de gel;
- en otras presentaciones específicas del fabricante.
La composición del tubo se diseña para que, una vez introducido el volumen nominal de sangre y realizada la mezcla apropiada, se obtenga la concentración funcional de aditivo requerida.
Por ello, modificar significativamente la relación entre sangre y aditivo puede modificar también el comportamiento de la muestra.
El concepto de carryover
El carryover describe la posibilidad de que un aditivo asociado con un recipiente de recolección alcance una muestra destinada a otro recipiente y produzca una interferencia.
Desde el punto de vista analítico, el ejemplo clásico es la contaminación de una muestra de química con EDTA potásico.
Si una cantidad suficiente de K₂EDTA o K₃EDTA alcanzara una muestra destinada a química, podrían observarse resultados como:
- potasio artificialmente elevado;
- calcio artificialmente disminuido;
- magnesio disminuido;
- otras interferencias relacionadas con la quelación de iones.
Esto demuestra que, aunque la cantidad contaminante sea pequeña en términos de volumen absoluto, determinados aditivos pueden producir efectos analíticos importantes cuando su concentración es elevada.
¿Se ha demostrado que esto ocurra rutinariamente?
Aquí es necesario hacer una precisión científica.
Diversas investigaciones experimentales han evaluado la posibilidad de contaminación con EDTA al alterar deliberadamente el orden de extracción.
En estudios realizados con sistemas cerrados de vacío y técnica estandarizada, no siempre se ha logrado demostrar una contaminación significativa del tubo recolectado posteriormente.
Esto indica que el mecanismo real es más complejo que la idea simplificada de que inevitablemente queda una cantidad importante de aditivo en la aguja después de retirar cada tubo.
Por tanto, no es científicamente apropiado afirmar que durante toda extracción rutinaria ocurre necesariamente una transferencia significativa de microgotas de anticoagulante desde un tubo hacia el siguiente.
La evidencia respalda una formulación más prudente:
el carryover clínicamente importante parece poco frecuente cuando el sistema cerrado se utiliza correctamente, pero la contaminación accidental es posible y ciertos aditivos pueden producir interferencias relevantes si alcanzan una muestra inadecuada.
¿Por qué se mantiene entonces el orden de extracción?
Porque las buenas prácticas de laboratorio no se fundamentan únicamente en la frecuencia con que ocurre un error, sino también en:
- la posibilidad de prevenirlo;
- la magnitud de sus consecuencias;
- la reproducibilidad del procedimiento;
- la estandarización entre operadores;
- la reducción de variabilidad innecesaria.
El orden de extracción permite establecer una técnica uniforme para todos los flebotomistas.
Además, existen situaciones distintas de la venopunción ideal que aumentan el riesgo de errores preanalíticos, entre ellas:
- transferencia desde una jeringa a varios tubos;
- manipulación incorrecta de los tapones;
- contaminación externa del sistema;
- utilización incorrecta del holder;
- reutilización inapropiada de componentes;
- técnicas no estandarizadas;
- contacto accidental entre muestras y aditivos.
Por ello, el hecho de que determinados estudios encuentren escaso carryover utilizando sistemas cerrados correctamente empleados no constituye una razón para abandonar la secuencia recomendada.
El orden de extracción como barrera preventiva
El orden establecido por CLSI coloca los aditivos de manera que se reduzca el potencial de interferencia en muestras sucesivas.
Por ejemplo, el EDTA se recolecta después del suero y la heparina.
Así, aun aceptando que el riesgo de transferencia en un sistema cerrado correctamente utilizado sea bajo, la secuencia evita introducir deliberadamente una condición innecesaria de riesgo.
En control de calidad preanalítico, una medida preventiva que sea sencilla, reproducible y de bajo costo posee un valor considerable.
Un concepto esencial: contaminación del espécimen versus seguridad del paciente
La finalidad fundamental del orden de extracción es preservar la integridad de las muestras obtenidas y prevenir interferencias entre recipientes.
Debe diferenciarse este concepto del fenómeno denominado backflow, es decir, un eventual flujo retrógrado desde el sistema de recolección hacia el paciente, que pertenece a consideraciones técnicas y de seguridad diferentes.
No debe enseñarse que el carryover entre tubos y el backflow vascular sean necesariamente el mismo fenómeno.
La práctica correcta requiere seleccionar dispositivos adecuados y seguir las recomendaciones del fabricante y las normas de flebotomía para minimizar ambos tipos de riesgo.
Conclusión
El orden de extracción debe entenderse como una barrera de control preanalítico.
La evidencia moderna obliga a evitar explicaciones excesivamente simplificadas: no es correcto afirmar que en toda extracción con sistema cerrado ocurre inevitablemente transferencia significativa de aditivos de un tubo al siguiente.
Lo científicamente correcto es afirmar que:
la contaminación entre aditivos es potencialmente capaz de alterar determinados resultados; su ocurrencia clínicamente significativa parece poco frecuente cuando se utilizan correctamente sistemas cerrados, pero el orden de extracción continúa siendo la práctica estandarizada recomendada para minimizar ese riesgo y mantener uniformidad en la obtención de muestras.
La precisión en laboratorio no depende de un único factor.
Depende de reducir, uno por uno, todos los errores que pueden prevenirse.