Los tubos para extracción de sangre no son únicamente recipientes.
Son dispositivos médicos diseñados para recolectar un volumen determinado de muestra y, cuando contienen aditivos, establecer una relación definida entre éstos y la cantidad de sangre obtenida.
En consecuencia, el volumen de llenado puede constituir una variable crítica.
Su importancia depende del tipo de tubo.
No todos los aditivos poseen el mismo comportamiento ni todos los análisis presentan la misma sensibilidad frente al subllenado.
En determinados estudios, especialmente los relacionados con coagulación, una alteración considerable de la relación sangre/aditivo puede modificar directamente el resultado.
1. Tubos con citrato de sodio para coagulación
Proporción sangre/citrato
Los tubos convencionales para estudios de coagulación utilizan citrato de sodio a una concentración definida y están diseñados para mantener aproximadamente una relación:
9 partes de sangre : 1 parte de anticoagulante.
Esta proporción constituye uno de los fundamentos preanalíticos de las pruebas de hemostasia.
El citrato se une al calcio presente en la muestra e impide temporalmente que se produzca la coagulación.
Durante el ensayo, el sistema analítico incorpora calcio en condiciones controladas para iniciar nuevamente las reacciones de coagulación que se desean medir.
¿Qué sucede cuando el tubo está subllenado?
Si entra menos sangre de la prevista pero permanece la misma cantidad de solución de citrato, aumenta la concentración relativa del anticoagulante respecto del plasma.
Por consiguiente, durante el análisis existe proporcionalmente más citrato disponible para unirse al calcio.
Esta alteración puede producir prolongaciones artificiales de determinadas pruebas de coagulación.
Entre los parámetros potencialmente afectados se encuentran:
- TP;
- INR;
- TTPa;
- determinadas pruebas de factores;
- otros estudios de hemostasia dependientes de una proporción apropiada muestra/anticoagulante.
La magnitud del efecto depende del grado de subllenado, del método analítico y de las características de la muestra.
Por ello, los tubos de citrato deben llenarse hasta el volumen establecido por el fabricante y el laboratorio debe establecer criterios de aceptación y rechazo acordes con la metodología utilizada.
Consecuencia clínica del error
Una prolongación espuria de un tiempo de coagulación puede ser interpretada incorrectamente como:
- deficiencia de factores;
- presencia de inhibidores;
- efecto excesivo de medicamentos anticoagulantes;
- alteración de la coagulación.
Esto demuestra por qué la calidad de una prueba de coagulación comienza antes del procesamiento instrumental.
Un analizador puede medir con extraordinaria precisión lo que contiene el tubo, pero no puede corregir automáticamente una muestra recolectada en condiciones preanalíticas inadecuadas.
Una consideración adicional: hematocrito elevado
En pacientes con hematocritos marcadamente elevados, la cantidad de plasma presente en un volumen determinado de sangre es menor.
En determinadas circunstancias esto hace necesario ajustar la cantidad de citrato del tubo para mantener una relación apropiada entre anticoagulante y volumen plasmático.
Por ello, muestras destinadas a estudios especializados de coagulación en pacientes con hematocritos muy elevados requieren consideración particular de acuerdo con las recomendaciones del laboratorio.
2. Tubos con EDTA K₂ o K₃ para hematología
Función del EDTA
El EDTA evita la coagulación mediante la quelación del calcio.
En las condiciones apropiadas constituye el anticoagulante de elección para múltiples determinaciones hematológicas porque permite preservar suficientemente las características celulares necesarias para el análisis automatizado.
Sin embargo, su concentración efectiva depende de la relación entre la cantidad de EDTA presente y el volumen de sangre recolectado.
¿Qué sucede cuando un tubo con EDTA se llena insuficientemente?
Cuando entra una cantidad de sangre muy inferior al volumen para el cual fue diseñado el tubo, aumenta la concentración relativa de EDTA respecto de la muestra.
Esta situación puede modificar determinadas características celulares y producir cambios en algunos parámetros del hemograma.
No obstante, es importante evitar una generalización excesiva.
La magnitud y dirección de las alteraciones dependen de factores como:
- tipo de EDTA;
- cantidad de anticoagulante;
- grado de subllenado;
- diseño del tubo;
- tiempo transcurrido hasta el análisis;
- temperatura de conservación;
- tecnología utilizada por el analizador.
Por esta razón, no es correcto afirmar que todo subllenado de EDTA producirá necesariamente un patrón idéntico de cambios en VCM, hematocrito o CHCM.
Evidencia en tubos modernos de K₂EDTA
Investigaciones realizadas con tubos de K₂EDTA pulverizado han demostrado que un subllenado moderado puede producir cambios pequeños, mientras que los subllenados extremos tienen mayor capacidad de generar sesgos clínicamente relevantes.
En un estudio realizado con un analizador hematológico moderno, los tubos llenados aproximadamente hasta dos tercios de su volumen nominal no presentaron alteraciones clínicamente significativas en los parámetros estudiados, mientras que volúmenes considerablemente menores sí produjeron diferencias relevantes.
Entre los parámetros que pueden verse afectados cuando el subllenado es importante se encuentran:
- hematocrito;
- VCM;
- CHCM;
- hemoglobina;
- recuento eritrocitario;
- volumen plaquetario medio;
- otros parámetros dependientes del sistema analítico.
Estos hallazgos demuestran por qué los efectos del subllenado no deben describirse mediante una única dirección universal.
Morfología celular y concentración de anticoagulante
Una concentración excesiva de EDTA puede producir cambios morfológicos celulares y afectar la calidad de la muestra, especialmente cuando el desequilibrio es marcado o cuando la muestra permanece durante tiempos prolongados antes de ser procesada.
Por ello, el objetivo práctico debe ser siempre recolectar el volumen recomendado y mezclar correctamente la muestra mediante inversiones suaves inmediatamente después de la extracción.
La buena práctica no consiste en determinar cuánto puede subllenarse un tubo antes de que falle.
Consiste en procurar que el tubo sea utilizado dentro de las condiciones para las cuales fue diseñado.
3. Sobrellenado y transferencia con jeringa
En un sistema evacuado correctamente utilizado, el vacío del tubo contribuye a limitar el volumen que ingresa.
El sobrellenado se convierte principalmente en un problema cuando se utilizan métodos de transferencia manual que fuerzan la introducción de sangre dentro de un recipiente de manera diferente a la prevista por el fabricante.
La transferencia desde jeringas hacia tubos debe realizarse mediante dispositivos apropiados y siguiendo las recomendaciones de bioseguridad.
No debe retirarse el tapón ni forzarse la sangre de manera insegura a través de una aguja.
Además de modificar potencialmente la relación entre muestra y aditivo, una manipulación incorrecta puede:
- producir exposición ocupacional;
- aumentar el riesgo de accidentes con material punzocortante;
- favorecer hemólisis;
- generar formación de coágulos;
- alterar la calidad del espécimen.
¿Por qué una cantidad insuficiente de anticoagulante también es problemática?
Si la cantidad de sangre supera de manera significativa aquella para la cual se calculó el anticoagulante, la concentración efectiva del aditivo puede resultar insuficiente.
Dependiendo del tubo, esto puede favorecer una anticoagulación incompleta.
En muestras hematológicas, la presencia de microcoágulos puede consumir o atrapar elementos formes de la sangre, especialmente plaquetas, y alterar los recuentos celulares.
En coagulación, una relación inadecuada entre sangre y citrato puede comprometer la validez analítica.
Por ello, tanto el subllenado como una manipulación que altere excesivamente el volumen previsto deben evitarse.
Microcoágulos: un problema que puede pasar inadvertido
No todos los coágulos son macroscópicamente evidentes.
Una mezcla insuficiente de sangre y anticoagulante inmediatamente después de la extracción puede favorecer pequeños agregados o microcoágulos.
Estos pueden:
- disminuir falsamente el recuento plaquetario;
- alterar otros recuentos celulares;
- producir banderas instrumentales;
- generar resultados no reproducibles;
- obstruir componentes del sistema de aspiración del analizador.
La mezcla debe realizarse mediante inversiones suaves, de acuerdo con el número recomendado para cada dispositivo.
Agitar enérgicamente la muestra no constituye una alternativa adecuada.
Conclusión
El volumen de llenado forma parte del diseño funcional de los tubos de extracción.
Su importancia es especialmente crítica en los tubos de citrato, donde la relación sangre/anticoagulante está directamente relacionada con la interpretación de las pruebas de coagulación.
En tubos con EDTA, los efectos de un llenado incompleto dependen de la magnitud del subllenado, la formulación del tubo y el sistema analítico; por ello deben evitarse generalizaciones que atribuyan a todos los tubos un comportamiento idéntico.
La regla práctica permanece:
utilizar el tubo adecuado, llenarlo conforme a las especificaciones del fabricante y mezclarlo correctamente.
La precisión analítica comienza con una muestra correctamente obtenida.